SGK ödemelerinde yeni dönem

Kararla birlikte uzun süredir uygulanan ve hastaların kendi imkanlarıyla temin ettiği ilaç bedellerini dava yoluyla geri alma sürecinde önemli değişikliklerin yaşanabileceği değerlendiriliyor. Söz konusu kararın ayrıntıları, eski SGK Başmüfettişi İsa Karakaş tarafından kamuoyuyla paylaşıldı. Karakaş, yüksek mahkemenin kararının özellikle kanser tedavisi gören hastalar açısından hukuki süreçleri doğrudan etkileyebileceğini belirtti. Karara konu olan davada bir kanser hastası, SGK’nın ödeme listesinde bulunmayan ve tedavisinde kullanılmasını önerilen yüksek maliyetli bir akıllı ilacı kendi imkanlarıyla temin etti. Hasta, daha sonra ödediği ilaç bedelinin kurum tarafından karşılanması talebiyle dava açtı. Davayı inceleyen yerel mahkeme, hastanın yaşam hakkı ve tedavi ihtiyacını göz önünde bulundurarak ilaç bedelinin SGK tarafından ödenmesine hükmetti. Dosyanın taşındığı istinaf mahkemesi de yerel mahkemenin kararını uygun bularak onadı. Ancak dosya nihai inceleme için Yargıtay 10. Hukuk Dairesi’ne geldiğinde farklı bir değerlendirme yapıldı. Yüksek mahkeme, alt mahkemelerin kararlarını bozarak dosyada “eksik inceleme yapıldığı” sonucuna vardı. Kararda, yalnızca bir doktorun reçete yazmasının ve tek bir tıbbi görüşün, kamu kaynaklarından yüksek maliyetli ilaçların ödenmesi için yeterli hukuki dayanak oluşturamayacağı ifade edildi. Yargıtay kararında, sağlık hizmetlerinin finansmanında kamu kaynaklarının dengeli kullanılmasının önemine de dikkat çekildi. Kararın gerekçesinde Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi (AİHM) içtihatlarına da atıf yapılarak, devletlerin sağlık hizmetleri alanında sınırsız bir finansman yükümlülüğünün bulunmadığı hatırlatıldı. Yüksek mahkeme, her talep edilen ilacın otomatik olarak karşılanmasının sosyal güvenlik sisteminin mali sürdürülebilirliğini zora sokabileceğini vurguladı. Bu nedenle geri ödeme taleplerinin bilimsel veriler ve güçlü tıbbi kanıtlarla desteklenmesi gerektiği belirtildi. Kararda, SGK’nın geri ödeme listesinde yer almayan akıllı ilaçların devlet tarafından karşılanabilmesi için daha kapsamlı bilimsel kriterlerin sağlanması gerektiği ifade edildi. Buna göre talep edilen ilacın tüm klinik faz çalışmalarının tamamlanmış olması, ilacın hastanın genetik yapısı ve tümör özellikleriyle uyumlu olduğunun bilimsel testlerle kanıtlanması gerekiyor. Ayrıca SGK’nın geri ödeme listesinde bulunan standart tedavi yöntemlerinin hastada etkili olmadığının tıbbi belgelerle ortaya konulması da şart koşuluyor. Bunun yanı sıra ilacın yalnızca hastaya geçici bir yaşam konforu sağlaması değil, hastalığın kalıcı ve sürekli şekilde tedavi edilmesine katkı sağlayabileceğinin bilimsel raporlarla desteklenmesi gerektiği ifade edildi. Yargıtay, bu değerlendirmelerin tam teşekküllü bir tıbbi onkoloji heyeti tarafından yapılması gerektiğini de kararında özellikle vurguladı. Uzmanlar, söz konusu kararın SGK’nın geri ödeme listesinde bulunmayan pahalı ilaçlar için açılan davalarda emsal teşkil edebileceğini belirtiyor. Bu kararın ardından mahkemelerin benzer davalarda daha ayrıntılı tıbbi rapor ve bilimsel kanıt talep etmesi bekleniyor. Kararın aynı zamanda sağlık sisteminde kamu kaynaklarının kullanımına yönelik daha sıkı bir değerlendirme sürecinin uygulanmasına yol açabileceği ifade ediliyor. Özellikle kanser tedavisinde kullanılan yüksek maliyetli ilaçlar için açılan davalarda yeni bir hukuki dönemin başlayabileceği değerlendiriliyor.

Bakmadan Geçme